Lezec - Zpravodaj

Největší problém nacházím v nedostatku ucelených informací, které se takto postiženým lezcům dostávají.
Vzhledem k tomu, že bych ráda vypracovala svou diplomovou práci na téma ruptury poutek prstů a jejich léčbu a rehabilitaci, pokusím se nejprve nabídnout základní informace o těchto poraněních (záněty, ruptury) a možnostech léčby, která je u nás dostupná a doporučovaná.
Až polovina sportovních lezců mívá úraz prstů, ruky nebo paže, které znamenají dlouhodobou rekonvalescenci a pauzu v lezení. Jen málo lezců vyhledá odbornou pomoc a věnuje se adekvátní léčbě. Hlavní problém většiny poškozených lezců je snaha se navrátit k lezení pokud možno co nejdříve po zranění. To ovšem znamená, že se zranění nemá možnost dostatečně zahojit, vzniká nepříznivé jizvení a může to vést k dlouhodobým obtížím.

MP kloub = metakarpofalangeální kloub
PIP kloub = proximální intefalangeální kloub
DIP kloub = distální interfalangeální kloub

Zranění a syndromy z přetížení mohou dále výrazně ovlivnit i okolní oblasti. Tento problém nejčastěji postihuje šlachy, které mohou být přitom primárně poraněny na prstech. Další zatěžování takto postiženého prstu může způsobit rozšíření zánětu nebo vytvořit podmínky, za kterých může mnohem snáze dojít například k ruptuře šlachových poutek.

Anatomie:

Na následujících řádcích bych Vás ráda seznámila se základními anatomickými vztahy na ruce. Zaměřím se především na svaly, které jsou potřebné pro úchop, dále šlachy těchto svalů a jejich úpony a šlachová poutka prstů, která bývají u lezců často traumatizována.

Flexory - ohýbače:
Musculus flexor digitorum superficialis (FDS)
Sval začíná na na vnitřní straně lokte (ulnárním epikondylu) pažní kosti a vřetenní kosti. Šlachy tohoto svalu se rozpolcují jako vidlička a upínají se na bazi středních článků prstů. Sval provádí hlavně flexi středního kloubu ( vůbec ne konečků prstů ), dále pomáhá jen z 25% ohýbat MP klouby ( pozn. 75% ohýbají drobné svaly ).
Musculus flexor digitorum profundus (FDP)
Sval začíná na horní třetině kosti loketní(ulny) a jeho šlacha se dělí na čtyři části do prstů. Upíná se na konečné články prstů. Tento sval a šlachy ohýbají nejvíce konečné články. Pomáhají ohýbat střední klouby a jen z 25% ohýbají základní klouby.

Test na FDP
Dále jsou zde malé svaly dlaně: musculi lumricales a musculi interossei.

Mechanismus přetížení mm.lumbricales

Anatomie šlachových poutek

Fibrózní část kanálu na prstu zahrnuje 5 prstencových poutek. Prstencová poutka představují důležité struktury fixující šlachovou pochvu ke kostěnému skeletu. Při destrukci některého z těchto poutek vzniká různý stupeň tětivy flexorových šlach. Mezi prstencovým - anulárním poutkem a nad ním ležícím kloubem se nalézá zkřížené poutko, které je membranózní a tak flexibilní, že se roztahuje a kontrahuje s pohybem. Spodinu prstového kanálu tvoří přední strana článku prstu (falang) a přední strana destičky metakarpofalangeálního (MP) kloubu a interfalangeálních kloubů. Zlomeniny a macerace destiček působí přímo na klouzání šlach.
Uspořádání šlachových poutek:

Poranění prstů a ruky

Úplné přetržení šlachy
Plné přetržení není častým zraněním, nicméně si je lze přivodit např. při pokusu zabránit pádu nebo při zvedání se na nejmenších chytech. Může se ozvat prasknutí a prudká bolest v průběhu šlachy na prstu, obvykle v místě, kde se šlacha m.flexor digitorum profundum upíná na poslední článek III.-IV. prstu.
Šlachu je nutno přišít nejpozději do 3 týdnů, avšak čím dříve, tím lépe. Nejméně 6 týdnů trvá zdánlivé obnovení pevnosti šlachy (tím se myslí strukturální, nikoli však funkční obnovení pevnosti). Ve skutečnosti je nutná přestávka v lezení nejméně 3 měsíce, chceme-li se vyhnout velkému riziku obnovení zranění.
Zánět šlachy ohýbače - tendosynovitida
Zánět je charakterizován otokem bříšek prstů, na NMR je vidět hromadění tekutiny, vyšetření ultrazvukem prokáže "halo fenomén" kolem šlachy.Výskyt "chronických otoků prstů" je syndrom vyskytující se často u mladých lezců: podkladem je hypertrofie, chronický zánět synovie a ztluštění kloubních struktur.
Zánět šlachy a šlachové pochvy se projevuje bolestí podél jejího průběhu, často až do dlaně, třecím šelestem a případnou tvorbou uzlíků na šlaše a vznikem tzv. "lupavého prstu".
Zánět šlachové pochvy – tendovaginitidy
Mnohem častějším nálezem u sportovních lezců je ale oproti zánětu šlachy, zánět šlachové pochvy. Přesto bychom měli chápat šlachy, jejich pochvy a poutka jako funkční jednotku. Příliš velké zatížení může vést ke vzniku zánětu šlachové pochvy, která oteče a ztíží tak pohyb šlachy v jejím průběhu a podílí se tak i na její iritaci. Následkem iritace začne tělo produkovat více fibrinu, což opět zhoršuje celou situaci. Pomalu začínají vznikat srůsty. Pro lezce se může stát tendovaginitida jedením z nejhorších začarovaných kruhů. Tendovaginitida tedy vzniká následkem přetížení, které je poměrně časté pro lezectví. Jestliže se budeme snažit tento stav překlenout například pomocí tejpingu, může se stát, že po několika týdnech se mohou objevit slyšitelné vrzání, drásoty a praskání. To bychom v žádném případě neměli přehlížet. Tento stav vyžaduje cílenou léčbu a fyzioterapii, jinak si můžeme vypěstovat pěkný chronický zánět, jehož další léčba je velmi svízelná.
Lupavý prst – stenozující tendovaginitida „trigger finger“ je postižení, které nejčastěji vzniká v důsledku přetížení či opakovaného mikrotraumatu. Jedná se o ztluštění šlach v predilekčním místě jejich průběhu poutkem, které se tak stává relativně zúžené a nedovoluje volný pohyb šlach.
Příčiny vzniku tendovaginitidy:

Zalamování prstů (nejčastěji při boulderingu), viz.obrázek

Opakované jednostranné přetížení (Campus)

Nedostatečná regenerace mezi tréninky

Lezení při špatné kondici (vyčerpání, nemoc)

Šlachová poutka přitahují šlachové pochvy a udržují je blíže kosti. Velké zatížení způsobené nesprávným zalamováním může vést k tendovaginitidě nebo ruptuře poutka.
Příznaky tendovaginitidy:

Tupá bolest v ruce

Bolest při pohybu a protažení

Vrzavý zvuk v průběhu šlachové pochvy

Otékání, občasné zarudnutí

Šlacha flexoru citlivá na tlak
Terapie tendovaginitidy:

Klid, postup R.I.C.E (viz.dále)

Imobilizace pomocí dlahy

Protizánětlivá léčba – perorální + masti- NSA (ibuprofen, diclofenac, ketoprofen)

Obstřik zanícené pochvy

Tejping

Ledování

Lehká masáž

Elektroterapie

Akupunktura

Laser

Ultrazvuk přes NSA mast

Přetržení šlachového poutka ohýbače prstu
Přetržení se pravidla manifestuje slyšitelným prasknutím (lupnutím) a náhlou bolestí. Bolest, zduření článku prstu a krevní výron se objeví obvykle do 24-48 h. Při flexi (ohýbání) prstu, která je omezená, vzniká dojem, že šlacha vyskakuje z pochvy, případně je vystupující šlacha viditelná. Bolest a zduření mizí během 14 dnů, ale bolestivost přetrvává 3 měsíce.
Ztráta každého z pěti prstencových poutek znamená vytvoření tětivy flexorové šlachy a omezení flexe prstu do dlaně.
Chybějící poutka nelze nahradit jinak než rekonstrukcí. Poutka A2 a A4 jsou nutná pro udržení základního pohybu. Nejčastěji bývý rekonstruováno poutko A2. Vznik tětivy je biomechanicky velice nevýhodný. Síla postiženého prstu se snižuje dokonce až o polovinu. Měli bychom si uvědomit, že v případě, že ztracené poutko nenahradíme, vzniká na prstu nevýhodný poměř sil a šlacha flexoru se může dále „prořezávat“ a poškozovat tak i okolní nezasažená poutka. Podobný problém nastává i když budeme prst tejpovat, jelikož šlacha flexoru působí při napínání přímo na okolní tkáně.
Zda se jedná o úplnou nebo neúplnou rupturu anebo jen natažení (přetažení, distenzi) musí být prokázáno dalšími vyšetřovacími metodami sonografie (přednostně – umožňuje vyšetření při pohybu), ideálně magnetické rezonance. (viz.obrazky)

Přerušení poutek A2, A3, vznik šlachové tětivy

MRI: ruptura A2

MRI rekonstruované poutko
Terapie ruptury poutek:
Léčení ruptur šlachových poutek u sportovních lezců se věnují Volker Schoffl, Thomas Hochholzer a H.P.Winkelmann z Německa.
Autoři popsali 50 případů petržení šlachových poutek ohýbačů prstů, z nich 90% bylo izolovaných (přetržení jednoho poutka) a 10% vícečetných. Podle toho se liší léčebný přístup:
1. Zásady léčení jednoduchých ruptur – dnešní standardní postup

je konzervativní

zahajuje se desetidenním znehybnním

navazuje časná funkční terapie s ochranou poutek tejpováním nebo termoplastickou dlahou, procvičování prstů (theraband, hand exerciser)

lehkou specifickou sportovní činnost (lehké lezení) lze zkusit po 6–8 týdnech při současném tejpování

plnou zátěž lze doporučit až po třech měsících, tejpování je nutné nejméně 6 měsíců.
2. Zásady léčení vícečetných ruptur

metodou volby je plastika „loop and a half“ technikou dle Widstroma (1989) nebo plastika Weilby (1978)

po operaci:

znehybnění dva týdny

časná funkční terapie (hand exerciser, vodní gymnastika) při zevní ochraně poutka (termoplastický kruh) po dobu 4 týdnů

po 6 týdnech odstranění ochrany poutka

po dobu 3 měsíců jen mírná zátěž

lezení až za 4 měsíce, tejpování déle než 12 měsíců
Autoři provedli i rozsáhlejší studie, ve kterých se věnovali problematice ruptur šlachových poutek, jejich klasifikaci a postupům v terapii. Jejich závěry uvádím v tabulkách 1 a 2.
Tabulka 1: Rozdělení stupně poškození poutek:

Tabulka 2: Terapeutický postup:

Přehled dalších poranění:
Poranění postranních vazů pouzdra prstových kloubů bývá velmi časté, neboť PIP a DIP klouby jsou velmi choulostivé k rotačním silám resp. zatížení laterálním směrem. Podle stupně postižení lze rozlišit: Distenzi (natažení, přetažení) vazu, se zachováním stabilizační funkce kloubu; částečnou rupturu s prodloužením vazu (laxita); úplné přetržení
Zánět kloubu (artritis) a trvalé ohnutí prstů - kontraktury prstových kloubů se může objevit po úrazu nebo při po těžkém lezení či tréninku. Dochází k většímu či menšímu zanícení prstových kloubů a prsty automaticky po zátěži zaujmou "klidovou" polohu v lehkém zakřivení. Brzy po výkonu, ale někdy i za několik dní se může objevit bolest, kloub zduří, zvýší se jeho náplň, případně je patrné vrzání (měkké drásoty).
Artróza označuje projevy opotřebení kloubní chrupavky. Poranění kloubního povrchu se hojí méně hodnotnou chrupavkou. Na okrajích kloubní plochy se tvoří kostěné výrůstky jako snaha rozložit zátěž v kloubu na větší plochu. Méně odolný kloub lze snadno přetížit, pak dochází k zánětu a dalšímu poškozování chrupavky.
Častá poranění kloubních vazů vedou k jejich prodlužování, k nestabilitě kloubu, tudíž k nefyziologickému zatěžování kloubu a dalším zánětům a degenerativním změnám chrupavky.
Úžinové syndromy se v současnosti pozorují méně často. Význam dlouhých svalových bříšek flexorů sahajících až do karpálního tunelu. Výskyt syndrom sulcus ulnaris není častý.
Epikondylitidy – projevují se bolestivostí v oblasti vnější strany loketního kloubu v místě úponu extenzorové skupiny svalů.

Základní postup při poranění:

Pro správné hojení je velmi důležité se vyvarovat opětnému poranění již jednou afektované oblasti. Při návratu k tréninku nabývají svaly svou sílu mnohem rychleji než šlachový aparát.. Faktem je, že šlachy a vazy zesilují mnohem pomaleji nežli svaly a proto je můžeme velice snadno přetížit a na to bychom měli brát ohled.
Doba, kterou potřebujeme na zhojení je závislá na tkáni, která byla poraněna a rozsahu zranění. V následující tabulce jsou uvedeny doby nutné pro rekonvalescenci a návrat k tréninku za předpokladu, že byla určitá oblast adekvátně léčena, bez zátěže a v klidu. (Schoffl, Hochholzer)

Základním algoritmem pro léčbu zranění nebo vznikajícího syndromu z přetížení, které může výrazně ovlivnit a zkrátit dobu rehabilitace je algoritmus R.I.C.E (rest, ice, compression, elevation) – klid, ledování, komprese, zvýšená poloha, který by každý lezec měl znát.
Klid
Hlavní informací je bolest. Ta informuje organismus, že některá část těla je poškozena a neměli bychom ji ignorovat. Jakmile pocítíme bolest, měli bychom ihned přestat oblast dále zatěžovat. Musíme si uvědomit, že míra bolesti často neodpovídá míře poranění. Například natažení vazů v kotníku – výron je mnohem bolestivější nežli plné přetržení vazů. To je způsobeno tím, že přetažení působí přímo na receptory pro bolest. Na rozdíl od toho úplné přetržení vazů tyto receptory poškodí a zamezí vyslání bolestivé informace. Často se bolest u těchto poranění objeví až ve chvíli, kdy začne oblast otékat.
Ledování
Ledování je velice účinné pro snížení vznikajícího otoku. Proto by mělo být zahájeno co nějdřív po úrazu a to nejlépe tak na 20 minut. Po skončení ledování se výrazně zvýší průtok krve ochlazenou oblastí. To by u akutního poranění způsobilo nežádoucí otok, kterému ale zamezíme kompresí (viz níže).
Při chronických problémech je prokázán dobrý účinek při ledování na 5 až 10 minut. Opět se zvýší průtok krve (reaktivní hyperemie), která je nejdůležitější součástí pro odplavení nežádoucích metabolitů.
Komprese
Kompresi používáme těsně po poranění. Po zaledování se malé žíly rozšíří, což vede k masívnímu prokrvení zraněné oblasti. Toto prokrvení potlačíme kompresí poraněné oblasti. Pokud bychom to neudělali, začně oblast opět otékat a otok způsobí, že se zastaví cirkulace krve, které jsme chtěli dosáhnout. Musíme si ale uvědomit, že příliš těsným stlačením bychom také mohli způsobit nežádoucí útlak a zamězit tak až průtoku krve.
Elevace – zvýšená pozice
Elevací se rozumí poloha postižené části výše než je oblast srdce. Elevace zraněné končetiny napomůže zmírnění otoku a zvýší odtok krve z této oblasti.
Po akutním ošetření (R.I.C.E) následuje další léčba. Operace v případě nutnosti, imobilizace, tejping, dlahování a především pauza v lezení. Další fází může být fyzikální terapie (ledování, elektroterapie, ultrazvuk), rehabilitace (masáže, aktivní cvičení) a postupný a pomalý návrat k lezení.
Je velice důležité tento postup neuspěchat, což je bohužel velký problém. Většina lezců má tendenci se ihned vracet k obtížnostem, na které byli zvyklí hned ve chvíli, kdy přestane zranění bolet. Neléčená zranění mohou působit bolest i více než 6 měsíců a problémy spojené s úrazem se mohou objevovat i po několik let, nebo dokonce zamezit úplnému uzdravení a návratu plné funkce. Proto je jednodušší udělat si povinnou pauzu v lezení, nežli nechat přejít zranění do chronicity.

Studie

Jak je tedy vidět, je léčba v případě ruptury poutek prstů poměrně častá, ale informovanost ohledně možností léčby velice malá. V mé diplomové práci bych ráda popsala rozdíl léčby, rehabilitace a rychlost návratu k lezení u lezců s rupturou poutka, kteří byli operováni, těmi, kteří se léčili konzervativně a případně těmi, kteří s tím nedělali nic.
V případě úplného přetržení poutka je ideálním postupem sutura, provedená čím dříve tím lépe. Poté se části přetrženého poutka zkrátí, zatrofují a už není možno poutko sešít. V tom případě se může provést rekonstrukce. Jak již bylo zmíněno výše, nejčastěji se rekonstruuje poutko A2, které také bývá u lezců nejčastěji přetrženo. Bez tohoto poutka se mění biomechanika a práce svalů se stává neefektivní a je potřeba poutko při lezení nahrazovat minimálně tejpingem. Svalová síla se může snížit až o polovinu. Při podezření na rupturu poutka, je ideální provést sonografické vyšetření nebo magnetickou rezonanci a poté zvážit ideální postup.
Začala jsem tedy spolupracovat s lékaři ve Vysokém nad Jizerou a Příbrami a měla bych mít možnost provádět potřebná vyšetření. Máte-li tedy výše popsané obtíže, nebo akutně vzniklý úraz, neváhejte a nechte se vyšetřit :o) .

Použitá literatura:

Rotman, Poškození prstů rukou v horolezectví, www.horska-medicina.cz
Rotman, Bulletin Lékařské komise a spol. Horské medicíny, 1998
Smrčka, Dylevský, Flexory ruky, 1999
Schöffl, Hochholzer , One move to many
Schöffl, Hochholzer, Pulley Injury in Rock Climbers, www.wemjournal.org